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嘉政辦發(fā)〔2018〕104號

嘉峪關(guān)市人民政府辦公室印發(fā)《關(guān)于完善嘉峪關(guān)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障政策的實施方案》的通知

各區(qū)，市政府各部門，在嘉各單位：

《關(guān)于完善嘉峪關(guān)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障政策的實施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合工作實際，認真組織實施。

嘉峪關(guān)市人民政府辦公室

2018年5月31日

（此件公開發(fā)布）

關(guān)于完善嘉峪關(guān)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療

保障政策的實施方案

為進一步提升我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，全面落實各級定點醫(yī)療機構(gòu)“先看病后付費”和“一站式”即時結(jié)報工作，有效減輕貧困人口醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于完善甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障政策的通知》（甘政辦發(fā)〔2018〕73號）精神，現(xiàn)對我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障政策進行調(diào)整完善，具體實施方案如下：

　　一、完善基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助報銷政策

（一）提高基本醫(yī)保保障水平。人社局在確保醫(yī)保基金安全和累計醫(yī)保基金結(jié)余不超過當年籌資總額25%的前提下，根據(jù)基金承受能力，在現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報銷比例的基礎(chǔ)上，對所有城鄉(xiāng)居民參保患者門診報銷比例提高10%。

（二）提高大病保險保障水平。2018年大病保險人均籌資標準新增的20元中，10元由省級統(tǒng)籌，用于提高全市參保城鄉(xiāng)居民大病保險補償標準。從2018年6月1日起（以出院日期為準），全市城鄉(xiāng)居民參保患者住院和門診慢特病費用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策報銷后，個人自負合規(guī)醫(yī)療費用超過5000元（不含5000元）的部分納入大病保險，按比例分段遞增報銷，補償基數(shù)為：0—1萬元（含1萬元）報銷60%；1—2萬元（含2萬元）報銷65%；2—5萬元（含5萬元）報銷70%；5—10萬元（含10萬元）報銷75%；10萬元以上報銷80%。

　　城鄉(xiāng)低保、五保戶、特困供養(yǎng)人員，個人自負合規(guī)醫(yī)療費用超過2000元（不含2000元）的部分納入大病保險，按比例分段遞增報銷，補償基數(shù)為：0—1萬元（含1萬元）報銷72%；1—2萬元（含2萬元）報銷77%；2—5萬元（含5萬元）報銷82%；5—10萬元（含10萬元）報銷87%；10萬元以上報銷90%。

（三）實施醫(yī)療救助兜底保障政策。對特困供養(yǎng)對象住院自負合規(guī)醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保和大病保險報銷后，不設(shè)起付線，實行全額救助。對最低生活保障對象住院自負合規(guī)費用，經(jīng)基本醫(yī)保和大病保險報銷后，不設(shè)起付線，按自負合規(guī)醫(yī)療費用80%的比例給予救助，每人每年累計不超過40000元。

　　二、落實“先看病后付費”和“一站式”即時結(jié)報服務

　　（一）擴大“先看病后付費”覆蓋面。按照分級診療管理規(guī)定，農(nóng)村貧困人口在市域內(nèi)市鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)就診和城鄉(xiāng)參保居民患50種重大疾病在大病救治定點醫(yī)療機構(gòu)就診，定點醫(yī)療機構(gòu)不得收取押金。城鄉(xiāng)低保、五保戶、特困供養(yǎng)人員在各級定點醫(yī)療機構(gòu)就診均不設(shè)起付線。從2018年6月1日起，農(nóng)村貧困人口在市內(nèi)各級定點醫(yī)療機構(gòu)就診實行“先看病后付費”。

　　（二）推行“一站式”即時結(jié)報。按照分級診療管理規(guī)定，農(nóng)村貧困人口在市域內(nèi)市鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)就診和城鄉(xiāng)參保居民患50種重大疾病在大病救治定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的合規(guī)費用，相關(guān)部門要在定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算窗口提供基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)報服務，患者出院時只交個人自負費用。從2018年6月1日起，全市城鄉(xiāng)參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)就診實行“一站式”即時結(jié)報服務。

　　三、強化保障措施

　　各有關(guān)部門要落實工作責任、細化配套措施，發(fā)揮政策合力。各有關(guān)部門要定期互相通報醫(yī)保基金運行數(shù)據(jù)、支付政策執(zhí)行和監(jiān)督管理等情況。市醫(yī)改辦要會同相關(guān)部門對各醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障政策情況進行督查評估考核。

　　既往政策與本實施方案不一致的，按本實施方案規(guī)定執(zhí)行。

附件：醫(yī)改領(lǐng)導小組有關(guān)成員單位落實各項醫(yī)療保障政策

職責分工

附件

醫(yī)改領(lǐng)導小組有關(guān)成員單位落實

各項醫(yī)療保障政策職責分工

　　為落實各項醫(yī)療保障政策，尤其是進一步落實健康扶貧政策，做實基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助各項保障工作，發(fā)揮各項醫(yī)療保障的疊加效應，將市醫(yī)改領(lǐng)導小組有關(guān)成員單位落實醫(yī)療保障工作職責分工如下。

　　一、醫(yī)改辦：負責制定并動態(tài)調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險相關(guān)政策，監(jiān)督考核基本醫(yī)保、大病保險的運行管理，完善相關(guān)的配套政策措施。

　　二、人社局：負責全面落實“先看病后付費”一站式結(jié)報和住院免交押金政策，負責異地就醫(yī)結(jié)算有效實施。統(tǒng)籌做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額預付管理，確保60%的住院統(tǒng)籌基金按期預付。做好基本醫(yī)保報銷窗口設(shè)置，實施基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助窗口“一站式”結(jié)報系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)及銜接工作。

　　三、財政局：負責落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)費和大病保險經(jīng)費保障。落實醫(yī)療保障資金的預算安排和分配下達，落實好城鄉(xiāng)低保、五保戶、特困供養(yǎng)人員住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，由醫(yī)療救助兜底解決，個人自負3000元，醫(yī)療救助資金不足時，市級財政予以彌補。

　　四、民政局：負責全面落實資助城鄉(xiāng)低保、五保戶、特困供養(yǎng)人員參保工作。向定點醫(yī)療機構(gòu)及時按60%預撥醫(yī)療救助資金；設(shè)置醫(yī)療救助報銷窗口；做好醫(yī)療救助信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、大病保險信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)對接。

五、衛(wèi)計委：負責落實分級診療制度和轉(zhuǎn)診診治制度，組織專家委員會評定各定點醫(yī)療機構(gòu)服務能力，在調(diào)整補充完善分級診療病種的基礎(chǔ)上與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂分級診療病種服務協(xié)議；負責醫(yī)療服務綜合監(jiān)管工作，嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長，嚴格控制城鄉(xiāng)低保、五保戶、特困供養(yǎng)人員不合規(guī)醫(yī)療費用，嚴格落實轉(zhuǎn)診制度；將城鄉(xiāng)低保、五保戶、特困供養(yǎng)人員數(shù)據(jù)平臺與省、市、鄉(xiāng)、村各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對接，確保城鄉(xiāng)低保、五保戶、特困供養(yǎng)人員就診身份自動確認。

六、大病保險經(jīng)辦機構(gòu)：負責在市級各醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立大病保險報銷窗口，確保大病保險政策有效實施和大病即時結(jié)報，落實大病保險與定點醫(yī)療機構(gòu)、基本醫(yī)保、醫(yī)療救助聯(lián)網(wǎng)對接。