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嘉政辦發(fā)〔2018〕127號

嘉峪關(guān)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《嘉峪關(guān)市進(jìn)一步深化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付方式改革實(shí)施方案》的通知

各區(qū)，市政府各部門，在嘉各單位：

《嘉峪關(guān)市進(jìn)一步深化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付方式改革實(shí)施方案》已經(jīng)市政府研究通過，現(xiàn)予印發(fā)，請認(rèn)真組織實(shí)施。

嘉峪關(guān)市人民政府辦公室

2018年7月17日

（此件公開發(fā)布）

嘉峪關(guān)市進(jìn)一步深化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療

保險支付方式改革實(shí)施方案

為進(jìn)一步深化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付方式改革，強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)、制約作用，更好地保障參保人員基本醫(yī)療需求、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想

全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，按照黨中央、國務(wù)院和省委、省政府決策部署，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，加快推進(jìn)健康甘肅建設(shè)，進(jìn)一步完善醫(yī)保支付方式，健全醫(yī)保利益調(diào)控機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，全面建立分級診療模式，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

（二）基本原則

1.保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)保基金使用效率，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

　　2.建立機(jī)制。健全“總額包干、結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)”的激勵約束機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制,提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

　　3.統(tǒng)籌推進(jìn)。統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)保險等制度的銜接配套，多措并舉，增強(qiáng)政策疊加效應(yīng)。

4.強(qiáng)化管理。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理，建立健全醫(yī)療服務(wù)評價與監(jiān)管體系，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。

　　（三）主要目標(biāo)。通過實(shí)施不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)差別化支付政策，促進(jìn)“病人、基金、醫(yī)生”三下沉，進(jìn)一步提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)能力。發(fā)揮醫(yī)保基金支付在分級診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等工作中的激勵、約束和撬動作用，引導(dǎo)參保人員到基層首診。全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

　　 二、改革的主要內(nèi)容

　　（一）實(shí)行總額預(yù)付管理。依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，由醫(yī)保經(jīng)辦部門根據(jù)基金收支情況，門診統(tǒng)籌基金按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度實(shí)際結(jié)算總額的60%，分月或季度、半年撥付至市、鎮(zhèn)、村醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；住院統(tǒng)籌基金按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度實(shí)際結(jié)算總額的60%，分月或季度、半年撥付至各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦部門按月、季度對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，沖抵同期預(yù)付金，其余40%與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)診療行為考核結(jié)果掛鉤撥付，年底進(jìn)行決算。

　　（二）實(shí)行門診按人頭付費(fèi)。醫(yī)保經(jīng)辦部門按照市、鎮(zhèn)、村級適當(dāng)?shù)拈T診就診比例，確定人均定額標(biāo)準(zhǔn)，撥付門診統(tǒng)籌基金，實(shí)行按人頭付費(fèi)。門診費(fèi)用補(bǔ)償實(shí)行零起付線，鎮(zhèn)、村（社區(qū)）兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診補(bǔ)償比例為70%。當(dāng)日門診補(bǔ)償封頂額度由醫(yī)保經(jīng)辦部門結(jié)合實(shí)際自行制定。門診慢性特殊疾病補(bǔ)償政策按《嘉峪關(guān)市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室關(guān)于印發(fā)嘉峪關(guān)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病病種的通知》（嘉醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕11號）執(zhí)行。

　　（三）重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)。省、市、鎮(zhèn)分級診療病種全部實(shí)行按病種付費(fèi)，其中省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)50+n種疑難危重疾病，市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)400+n種常見大病、多發(fā)病，鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)50+n種常見普通病病種的診治。衛(wèi)生計生行政部門組織專家委員會評定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力并簽訂分級診療病種協(xié)議，各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)能力逐年增加分級診療病種數(shù)量。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦部門根據(jù)分級診療病種協(xié)議與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，實(shí)行按病種付費(fèi)。衛(wèi)計委根據(jù)省醫(yī)改辦確定的單病種定額標(biāo)準(zhǔn)（中西醫(yī)同價），結(jié)合醫(yī)保基金運(yùn)行情況，測算確定本統(tǒng)籌地區(qū)單病種醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。推進(jìn)日間手術(shù)和日間病房試點(diǎn)工作，并納入按病種付費(fèi)范圍。

　　（四）完善按床日付費(fèi)等支付方式。對于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)的方式。對不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。

　　（五）落實(shí)中醫(yī)藥補(bǔ)償政策。鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)，市、鎮(zhèn)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫(yī)適宜技術(shù)以及使用中藥飲片所產(chǎn)生的合規(guī)費(fèi)用，實(shí)行全額報銷。

　　（六）強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。醫(yī)改辦會同人社、衛(wèi)生計生、財政等部門根據(jù)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點(diǎn)，建立科學(xué)合理的考核評價體系，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，強(qiáng)化對醫(yī)務(wù)人員的管理。加強(qiáng)藥品（耗材）占比、次均費(fèi)用增長率、不合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用占比、個人自負(fù)比例、市域外轉(zhuǎn)診率等重點(diǎn)指標(biāo)控制。全面推行醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。

　　三、配套改革措施

　　（一）推進(jìn)分級診療管理。對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可連續(xù)計算起付線。上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)將康復(fù)期、病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定的住院患者轉(zhuǎn)入下級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受后續(xù)治療的，下級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算免計起付線。對未按分級診療管理規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由患者本人全額支付后回參保地按規(guī)定報銷，除50種重大疾病外，在省級醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的按分級診療病種定額標(biāo)準(zhǔn)的30%報銷，在市級醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的按分級診療病種定額標(biāo)準(zhǔn)的50%報銷。孕產(chǎn)婦、5歲以下兒童、65歲以上老年人等特殊群體，醫(yī)保經(jīng)辦部門可根據(jù)實(shí)際自行制定報銷政策。

　　（二）加強(qiáng)臨床路徑管理。醫(yī)保經(jīng)辦和衛(wèi)生計生部門要將醫(yī)保支付方式改革與推行臨床路徑管理相結(jié)合，加快推行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范，統(tǒng)一疾病分類編碼、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范并加強(qiáng)質(zhì)量控制，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）等付費(fèi)方式改革的工作基礎(chǔ)。

　　（三）實(shí)行檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)。推進(jìn)全市范圍內(nèi)各級醫(yī)院之間醫(yī)學(xué)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，同一醫(yī)院前后幾次住院的醫(yī)學(xué)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，下級對上級醫(yī)院的醫(yī)學(xué)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果認(rèn)可等。

　　（四）開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)支付方式改革。可探索將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)用按人頭打包支付給簽約的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和簽約家庭醫(yī)生在醫(yī)保控費(fèi)中的作用，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診。探索推進(jìn)縱向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)行醫(yī)保總額付費(fèi)等方式，發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，建立風(fēng)險共擔(dān)、利益共享新機(jī)制，引導(dǎo)患者合理有序就醫(yī)。

　　（五）開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)。推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）支付方式改革試點(diǎn)。探索開展付費(fèi)總額控制與按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）相結(jié)合的付費(fèi)方式改革試點(diǎn)，按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，結(jié)合實(shí)際確定和調(diào)整各組之間的相對比價關(guān)系。可探索將點(diǎn)數(shù)法與醫(yī)保基金預(yù)算總額管理、按病種付費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考評等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。

　　（六）完善醫(yī)保支付政策措施。嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，基本醫(yī)保重點(diǎn)保障“臨床必需、安全有效、價格合理”的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用。公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等項(xiàng)目，不得納入醫(yī)保支付范圍。醫(yī)保經(jīng)辦部門要充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負(fù)擔(dān)，堅持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策，科學(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　四、組織實(shí)施

　　（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)保經(jīng)辦、衛(wèi)生計生、財政等部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革,妥善做好與醫(yī)改政策的銜接,發(fā)揮政策合力。要結(jié)合實(shí)際制定具體實(shí)施方案，細(xì)化政策措施，抓好貫徹落實(shí)。

　　（二）明確部門職責(zé)。市醫(yī)改辦負(fù)責(zé)制定并動態(tài)調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險相關(guān)政策，監(jiān)督考核基本醫(yī)保、大病保險的運(yùn)行管理，完善相關(guān)的配套政策措施。市人社、財政、民政、衛(wèi)計、發(fā)改、保監(jiān)等部門要根據(jù)各自職能，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，做好組織落實(shí)工作。

　　（三）做好督導(dǎo)評估。各部門要建立重點(diǎn)工作跟蹤機(jī)制和定期督導(dǎo)制度，加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，及時開展改革效果評估，確保支付方式改革取得成效。